お問い合わせ(事前相談)

予約枠の調整が必要かどうかを確認するための事前相談フォームです。
診療内容や症状の判断そのものは行っておりません。

診療の扱い(保険・自由診療)は診察時に決定します。

    予約枠の事前相談用フォームです。診療内容や症状の判断は行っておりません。差し支えない範囲でご記入ください。

    【個人情報の取り扱いについて】

    ご入力いただいた内容は、予約枠調整の目的にのみ使用します。
    診療以外の目的で使用することはありません。

    ※内容をご確認のうえ、同意いただける場合はチェックを入れて送信してください。